Kedilerde diyafram fıtığı ( Diaphragmatic Hernia )

Diyafram, karın boşluğu ve göğüs boşluğunu birbirinden ayıran kubbe şeklinde kassal bir yapıdır. Diyafram fıtığı ise abdomen içindeki organ veya organların diyaframdaki yırtıktan göğüs boşluğuna geçmesidir.
İlk olarak 1679’da Lazarus tarafından tanımlanmıştır. İnsan tıbbında olguların% 30’u konjenital herni olup kromozomal defektlerden kaynaklanmaktadır.
Hayvanlardaki çoğu travmatik fıtık, akut abdominal kompresyonun bir sonucudur. intraabdominal basınçta hızlı bir yükselmeye neden olan küt abdominal travmalar (Trafik kazası, şiddetli darbe, yüksekten düşme ,üstüne basma… vb.) diyaframın yırtılmasına neden olabilir. Bazen doğumsal bozukluk sonucu kedilerde gözlenebilen bir durumdur.Himalaya kedileri bu grupta gösterilebilir.Yırtılma genellikle, genellikle diyaframın en zayıf noktalarında meydana gelir. Yırtılma veya yırtılmanın yeri ve büyüklüğü, travma anında hayvanın konumuna ve iç organın konumuna bağlıdır.  Sonuç olarak, abdominal organlar hemen veya yırtıldıktan bir süre sonra göğüs boşluğuna girebilir.Klinik belirtiler, yırtığın derecesine, akciğer basıncının miktarına ve plevral sıvı birikiminin derecesine bağlı olarak değişir. Travmatik diyafram yırtılmalarının çoğunda hayvan travma sonrası akut olarak şoka girer, ancak travma sonrası diyafram fıtıklarının  yaklaşık% 15 ila% 25’i, belirtilerin olmaması veya spesifik olmaması nedeniyle, yaralanmadan haftalar sonra bile teşhis edilebilir.Küçük yırtıklarda  hasta asemptomatik olabilir veya kronik öksürük veya egzersiz intoleransı olabilir.Daha büyük yırtıklarda ve fıtıklarda belirgin dispne ve siyanozla sonuçlanabilir.  Kronik fıtık olan hastalarda progresif dispne, egzersiz intoleransı, açıklanamayan kusma ve kötü iştah olabilir. Hidrotoraks ortaya çıkabilir.Azalmış diyaframatik kas kasılması ventilasyonun bozulmasına yol açar. Plevral boşluklarda abdominal organların varlığı pulmoner atelektazi veya plevral sıvı birikimi ile sonuçlanabilir. Ek olarak, herniye olan abdominal organların kan dolaşımı bozulup kardiyak outputta azalmaya neden olabilir. Fıtıklaşan bağırsakların  hava ile dolması , torasik organların daha fazla sıkışmasına neden olabilir.Diyafram fıtığı  hastaları değişken bir travma öyküsü ile karşımıza çıkabilir. Solunum sıkıntısı hafif ile şiddetli arasında olabilir.

Diyafram fıtığı teşhisi için göğüs röntgenleri çekmek gerekmektedir.Çok şiddetli olmayan vakalarda kontrast madde ile çekilen röntgenler tanı için daha uygundur.

Hemogramda (tam kan sayımı);Anemi,hemokonsantrasyon veya polisitemi görülebilir, Serum biyokimyasında (hiperbilirubinemi) bilirubin ve ALT artışı olabilir , thoraks radyografisi değişiklikleri teşhiste önemlidir, bir veya birden fazla değişiklik aynı anda olabilir. Diyaframatik hattın kaybı, kardiyak siluet kaybı,kardiyak siluetin yer değişikliği, kardiyomegali, pulmoner ödem, pulmoner atelektazi,plevral efüzyon. Göğüs boşluğunda gaz veya baryum dolu bağırsaklar görülebilir,karında olması gereken  mide,bağırsak  veya karaciğerin akciğer sahasında gözlemlenmesi diyafram fıtkı tanısını koymamıza yardımcı olur. Plevral efüzyon varsa, tanısal radyografilerde torasentez gerekli olabilir.Tanıyı doğrulamak için yoğun plevral efüzyonlu olgularda ultrason gerekebilir.Ultrason ile bağırsak döngüleri göğüs boşluğunda görülebilir.

Plevral efüzyon çok yoğun olduğunda röntgen okunamadığında kedinin genel durumuna göre kontrast çalışmaları teşhis açısından yararlıdır. Periton boşluğuna steril, suda çözünebilen bir radyografik kontrast madde enjekte edilebilir veya baryumsülfat  içirilip röntgen çekilebilir. 5-30 dakika sonra göğüs ve karın radyografisi çekillip. Plevral boşlukta kontrast madde varlığı diyafram hernisini varlığını gösterir.

Veteriner hekimliğinde diyafram hernisi ameliyatı  ile ilgili en tartışmalı soru, operasyon zamanlaması meselesidir.Operasyon ne zaman acil cerrahi gerektiren acil bir durumdur? Eğer operasyon , daha sonraki bir zamana kadar güvenli bir şekilde geciktirilebiliyorsa ne zaman yapılabilir? Bu soruların  cevapları, veteriner hekimin tercihine , tecrübesine , hastanın genel durumuna diyafram yırtığının ciddiyetine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Ama operasyon en kısa sürede sorun büyümeden yapışmalar olmadan hasta stabilize edilip yapılmalıdır.  Diyafram fıtkı olan hastalarda yapılan araştırmalarda sağ kalım oranı dünyada  % 54  ve % 80-90’lık bir operasyon sonrası  komplikasyon oranı var iken ,sağ kalım oranı günümüzde %80 leri bulmuştur. Bunun sebebi gelişmiş ilaçlar,kapalı devre anestezi cihazları hastanın cerrahi öncesi stabilizasyonu ile daha iyi şok protokolleridir.

Kliniğe başvurudan 24 saat sonra ameliyat edilen köpek ve kedilerin erken cerrahi girişiminin , iyi bir operasyon ve  sağkalım oranları ile ilişkili olduğunu düşünülmektedir.

Herhangi bir diyaframa hernisi ile majör komplikasyonlar arasında reperfüzyon hasarı, pnömotoraks,  şok ve kardiyak aritmiler yer alır. Bunların birçoğu uygun preoperatif stabilizasyon ve cerrahi tekniklerle en aza indirilebilir veya önlenebilir.

Destekleyici tedavi olarak hayvan dispneik ise, oksijen yüz maskesi veya oksijen kafesi ile sağlanmalıdır.Orta veya şiddetli plevral efüzyon varsa, torasentez yapılmalıdır.Hayvan şok halinde ise sıvı tedavisi ve antibiyotik verilmelidir.

Ayırıcı Tanıda:
Neoplazi ,Şilotoraks ,Piyotoraks,FİP,Plevral Efüzyon kalp hastalıkları…düşünülmelidir.